2024年12月

漢方診察法は四診「望聞問切」が基本です。
　望診
　聞診
　問診
　切診
これらを総合的に判断して、患者さんの状態・病態を評価し、
それに合う漢方薬を決めるのです。

望診の中に「舌診」があり、
舌を観察することでたくさんの情報を得ることができます。
概説します；

・正常な舌は淡紅色で湿潤、苔はなく、あっても薄く白い程度。

・舌は内臓病変だけでなく精神状態も反映する。

・舌診では「色」「形」「苔」の状態を観察する。

　【色】寒熱、瘀血

　【形】水滞、肝の異常、気血両虚

　【苔】脾虚、六病位、気血両虚、津液不足

▶ 舌の色

（淡白）白っぽい：寒証･気虚･血虚 → 乾姜や附子といった体を温める作用のある生薬を用いる。

　（例）代表的な処方は人参湯、他にも四君子湯や
　　　　六君子湯、補中益気湯、四物湯など補気剤や補血剤

（紅）赤みが強い：熱証（熱証には実熱と虚熱がある）

　実熱（明るい色調）熱がこもる状態、口渇あり → 黄連、山梔子、石膏などの生薬を用いる。

　（例）黄連解毒湯や白虎加人参湯

　虚熱（暗い色調）体内の血不足、刺激不足により
　　空焚きのような状態になり体表が熱くなる。口渇なし。

　（例）地黄などを含む六味丸や八味地黄丸など

（暗紅）暗い赤みを呈する → 瘀血の中でも特に熱がこもったタイプ

　（例）駆瘀血剤の中でも加味逍遙散
（紫）冷えのある瘀血のタイプ

　（例）駆瘀血剤の中でも当帰四逆加呉茱萸生姜湯など、
　　　　温めて血行を改善するような処方

★ 瘀血の舌所見：瘀血の場合、暗紅、紫といった色の傾向のほかに、特徴的な所見が見られる。舌の縁に紫色の点が現れる「瘀点」や、まだらに紫色が浮かぶ「瘀斑」、舌下静脈怒張は瘀血の所見であり、血行不良や冷え、動脈硬化、女性であれば月経不順がある場合にこれらの所見を呈することがある。

▶ 舌の乾湿

（乾いた舌）熱証 → 白虎加人参湯などを選択。
　　　　　　舌の乾きは「少陽病期」にも現れ、
　　　　　　この場合は柴胡剤などを用いる。

（湿った舌）湿っていても唾液が溜まってあふれるような状態は寒証、
　　　　　　人参湯などを用いる。

▶ 舌の形

（胖大）大きい舌 → 水滞・気虚；

　（例）五苓散などの利水剤または補気剤

（痩薄（そうはく、舌が痩せた状態）・皺裂（すうれつ、縦じわが深く入る）
→ 体力が落ちている気血両虚、津液不足であり、参耆剤や補血剤、滋潤剤を選択する。

★ 歯痕：水滞の所見。舌の縁に歯の痕が付く状態で、舌がむくんでいる場合は利水剤を。最近ではそれほど舌がむくんでいなくても、歯ぎしりや食いしばりなどにより歯痕がしっかりと残ることがある。この場合は、交感神経の過緊張など自律神経の異常、漢方医学では「肝の異常」と考えられ、抑肝散や柴胡加竜骨牡蛎湯などの柴胡剤を選択する。

▶ 舌苔

（厚い白苔）べったりと白苔が付いている
→ 胃腸が弱っている脾虚が考えられ、六君子湯など胃の動きを改善する処方を選択。
　少陽病期にも白苔は厚くなるため、この場合は柴胡剤。

（黄苔）黄色みのある苔
→ 体の内部に熱が入り込み便秘になったり、慢性期の状態では体に熱がこもったりする
　「陽明病期」に起こりやすい
→ 白虎加人参湯や黄連解毒湯などの清熱剤、桃核承気湯や大黄牡丹皮湯などの大黄剤を。

（黒苔）黒っぽい苔が現れる
→ 発熱極期、あるいは重篤な状態に起こりやすく、大黄剤や附子剤などを選択。

（地図状舌）舌苔がまだらに剥がれている → 気虚に現れる異常で、参耆剤を処方する。臨床では抗うつ剤、ステロイドの長期服用患者によく見られる。

（鏡面舌）表面がてかてかと光る → 気血両虚、津液不足と考えられ、十全大補湯や八味地黄丸を用いる。

▶ 味覚異常

（口の中が酸っぱく感じる）肝の異常と捉えて竜胆瀉肝湯。

（口の中が苦く感じる）柴胡剤のほかに、心の異常と捉えて半夏瀉心湯を。

（味がしない）脾の異常と捉えて補中益気湯を。

（口の中がしょっぱく感じる）腎の異常と捉えて八味地黄丸を。

他の漢方専門医の解説では表にまとめられていましたので引用・提示します。
上の説明と微妙に異なり、両方読むと頭の中が整理できなくなりますね。
下表は方剤と生薬が併記されているので、余計にわかりにくい（わかるヒトにはわかる？）。

＜参考＞
▢ 漢方医学の診察法～舌診について～

　五野由佳理先生（北里大学医学部総合診療医学診療講師・外来主任）

▢ 舌診入門①「舌診をもっと身近に！」

タグ：: #舌診; #漢方; #漢方診察; #漢方診察法

2024年12月11日

目次：こどもの湿疹・アトピー性皮膚炎

当院では主に赤ちゃん〜幼児期の湿疹・アトピー性皮膚炎の治療をしています。
生まれて数ヶ月の赤ちゃんの湿疹でもかゆみを伴うと、
その後反復・遷延する傾向があり、
その経過を視野に入れた治療・管理が必要になります。

近年、乳児期の湿疹がキッカケに食物アレルギーを発症することが判明しました。
食物アレルギー発症を予防する目的で、
湿疹を治してツルツル･ピカピカの肌を維持することを目指しています。

▶ 子どもの湿疹（≒アトピー性皮膚炎）の治療

タグ：: #乳児湿疹; #アトピー性皮膚炎; #乾燥肌; #ステロイド軟膏; #ステロイド外用薬

2024年12月11日

目次：喘息

当院はアレルギー専門家による標準治療を提供しています；
・院長：日本アレルギー学会認定専門医
・看護師：PAE（小児アレルギーエデュケーター）

▶ 子どもの喘息

喘息の基本治療は吸入ステロイド剤ですが、正しい吸入方法でないと効果が期待できません。当院ではチェックリストを使用し、満点になるまで繰り返し指導・アドバイスをしています。
▶ キュバール吸入手技チェックリスト

▶ アドエア・フルタイド吸入手技チェックリスト

タグ：: #喘息; #小児喘息; #吸入ステロイド; #抗ロイコトリエン薬; #気管支拡張薬; #β-刺激剤

2024年12月11日

目次：食物アレルギー

当院はアレルギー専門家による標準治療を提供しています；
・院長：日本アレルギー学会認定専門医
・看護師：PAE（小児アレルギーエデュケーター）

▶ 食物アレルギーの検査と診断
「検査で陽性＝アレルギー」ではありません。
症状が誘発されて初めてアレルギー疾患と診断します。

＜各論＞
▶ 卵アレルギーのお話

▶ 卵黄アレルギー

▶ 成人発症型卵アレルギー（bird-egg syndrome）

▶ 牛乳アレルギーのお話

▶ 小麦アレルギーのお話

▶ 大豆アレルギーのお話

▶ 野菜・果物アレルギーのお話

▶ 魚アレルギーのお話

▶ ピーナッツ（落花生）アレルギー

▶ ナッツ（木の実類）アレルギー

▶ 豚肉アレルギー（pork-cat syndrome）

▶ α-Gal syndrome（マダニ咬傷由来獣肉アレルギー）

▶ 納豆アレルギー（クラゲ刺症由来PGAアレルギー）

▶ 食品のアレルギー表示

（番外編）
▶ アレルギー検査陽性だから除去、は正しい？　　

タグ：: #食物アレルギー; #食物アレルゲン; #卵アレルギー; #卵黄アレルギー; #牛乳アレルギー; #乳アレルギー; #魚アレルギー; #ナッツアレルギー

2024年12月10日

目次：予防接種

当院で扱っている予防接種は以下の通りです；
・小児の定期接種すべて
・任意接種：おたふくかぜ他
・インフルエンザワクチン

予防接種は予約制です。
月・火・水曜日の午後２時から行っています。

近年、ワクチンの流通が滞ることがたびたび発生しています。
最新情報は順番予約画面のインフォメーションでご確認ください。

＜解説＞
▢ インフルエンザワクチン2024
▶ 経鼻生インフルエンザワクチン「フルミスト」について
▶ フルミストを接種できない方・相談が必要な方

▢ HPVワクチン（子宮頚がんワクチン）
▶ HPVワクチンのキャッチアップ接種

▢ かぜを引いた後の予防接種

▢ 予防接種の副反応：発熱

タグ：: #予防接種; #ワクチン; #副反応

2024年12月09日

夜尿症に対する抗コリン薬・三環系抗うつ薬

私が小児科医になった30数年前は、小児夜尿症の治療薬と言えばイコール「三環系抗うつ薬」でした。夜尿になぜうつ病の薬？と素朴な疑問を抱きましたが、他に選択枝がなかったので処方していました。

その後、膀胱型に過活動性膀胱に使われる抗コリン薬が応用されるようになりましたが、効果は今ひとつで、保険適応もないため今ひとつ普及しないで現在に至ります。

2000年代以降、抗利尿ホルモン系のデスモプレシン（ミニリンメルト®）が登場し、これが「第一選択薬」と位置づけられるようになり、抗コリン薬と三環系抗うつ薬は「第二・第三選択薬」に格下げされています。

夜尿症ガイドラインでは、
「デスモプレシンとアラーム療法を併用しても無効の場合は使用を考慮する」
と書かれています。
では、各薬剤の特徴と使用法、注意点をまとめておきます。

▢ 抗コリン薬

▶ 昔は「膀胱型」に使用、現在は？
・私が医師になった頃（30年以上前）は、膀胱容量が少ない「膀胱型」に使用されていた。私の使用経験では有効性は低い印象。
・現在は過活動性膀胱をはじめとするLUTS（下部尿路症状）を伴う非単一症候性夜尿症の昼間の症状の改善目的に使用される。

▶ 抗コリン薬の作用機序
・膀胱平滑筋はムスカリン性アセチルコリン受容体のサブタイプ（M1〜M5）の一つであるM3受容体を介してアセチルコリンが結合することで収縮する。つまり、副交感神経優位な状況下では、アセチルコリンを介して排尿を促す。抗コリン薬はこのM3受容体を遮断することで、結果的に膀胱収縮を抑制し蓄尿機能を高める。

▶ 抗コリン薬の種類
以下のすべて、日本では小児夜尿症に対する保険適応がない（成人の過活動性膀胱のみ適応）。
・オキシブチリン（ポラキス®）2〜3mg、1日3回
・オキシブチリン（ネオキシ®テープ）1枚（73.5mg）
　　1日1回下腹部、腰部または大腿部のいずれかに貼付
・プロピベリン（バップフォー®）20mg、1日1回（最大2回まで）
・トルテロジン（デトルシトール®）4mg、1日1回
・ソリフェナシン（ベシケア®）5mg、1日1回
・フェソテロジン（トビエース®）4mg、1日1回
・イミダフェナシン（ステーブラ®、ウリトス®）0.1mg、1日2回

★ 国際小児尿禁制学会（ICCS）で夜尿症に提案されている抗コリン薬；
① オキシブチリン2.5mg
② トルテロジン2mg
③ フェソテロジン4mg
④ ソリフェナシン5mg
以上のいずれかを終診1時間前に1回投与。無効の場合は2倍量に増量可能。

▶ 抗コリン薬の副作用
・ムスカリン受容体の発現部位
　M1：シナプス前膜と中枢神経
　M2：膀胱平滑筋、心臓、上部消化管
　M3：膀胱平滑筋、下部消化管、虹彩、唾液腺
・経口投与による全身性副作用：口腔内乾燥、紅潮、頻脈、集中力の低下、便秘、霧視
・（ICCS）最も問題となる副作用は便秘と残尿増加である。
→ 残尿増加は尿路感染症（膀胱炎）のリスクになる。

▶ 適応となる小児夜尿症
・過活動性膀胱症状がある非単一症候性夜尿症の昼間の症状改善を目的にする。
・単一症候性夜尿症への抗コリン薬単独使用の有効性は証明されていない。

（処方例）
１）ベシケア®OD錠（2.5mgまたは5mg）1回1錠、夕食後
２）ネオキシ®テープ（73.5mg）1回1枚、24時間毎に貼付
注）上記２剤とも、夜尿症に保険適応なし、小児薬用量の設定なし
夜尿症専門医の診療：投与開始2週間後に副作用チェック、4週間後に有効性確認

▢ 三環系抗うつ薬

▶ 薬理学的機序
　完全には明らかになっていない。抗うつ作用の他に以下が報告されている；
　✓ 抗コリン作用
　✓ 睡眠リズムの調節（レム睡眠の抑制）
　✓ ノルアドレナリン系の神経伝達物質の取り込み阻害
　✓ 抗利尿ホルモンの分泌刺激作用
･･･以上の作用が複合的に夜尿症に有効性を示していると想定される。

▶ 三環系抗うつ薬は３種類；
・クロミプラミン（アナフラニール®）
・イミプラミン（トフラニール®）
・アミトリプチリン（トリプタノール®）
･･･この中で、夜尿症に対する有効性評価はイミプラミンが多い。欧米では安全性と副作用の観点からイミプラミンのみが推奨されている。

▶ 三環系抗うつ薬の効果と再発率
・有効性：30〜50％
・再発率：63〜96％（イミプラミン）
･･･著効例や寛解率は他の治療（デスモプレシン、アラーム療法）より劣る。

▶ 三環系抗うつ薬の夜尿症に対する用法・用量
・添付文書によると、３剤いすれも以下の設定；
　25〜50mgを1日1〜2回に分けて服用

（処方例）
トフラニール（10mg）1回1錠、就寝前
　⇩　2週間後も効果不十分な場合
（体重＜25kg）20mgに増量
（体重 ≧ 25kg）25mgまたは30mgへ増量
✓ 治療開始後3ヶ月時点でまったく効果がない場合は漸減中止
✓ 効果を認めた場合は、効果を維持できる最少量まで2週間毎に減量
✓ 耐性化リスクを減らすため、drug holiday（3ヶ月毎に少なくとも2週間の休薬）を設定する。

▶ 三環系抗うつ薬の副作用
（約5％）起立性低血圧、口渇、便秘、発汗、頻脈、悪心、倦怠感、不眠
→ これらは休薬により速やかに消失する
・心毒性（刺激伝導障害、心筋機能障害）
→ 死亡例報告もある。患者本人、近親者に心疾患を疑わせるエピドード（失神、突然死など）や不整脈（QT延長症候群）がある場合は、小児循環器専門医に要相談。

＜参考書籍・WEBサイト＞

（一般向け）
▢ バイバイ、おねしょ！（冨部志保子著、朝日新聞出版、2015年発行）
▢ おねしょ、おもらし　サヨナラガイド（羽田敦子著、かんき出版、2021年発行）
▢ おねしょ卒業！プロジェクト（フェリング･ファーマ株式会社）
　「おねしょ卒業！サポートムービー」

（医療者向け）
▢ 夜尿症診療リアルソッド（西崎直人著、中外医学社、2022年発行）
▢ 夜尿症診療ガイドライン2021（日本夜尿症学会）